Kolon Kanseri Tedavisinde Kişiye Özel Tedavi: ctDNA Testiyle Gereksiz Kemoterapi Azalıyor

Kolon Kanserinde Yeni Dönem: Kan Testiyle Kemoterapi Süresi ve Yoğunluğu Azalabilir

Bağırsak (Kolon) kanseri kadın ve erkeklerde en sık görülen ikinci sıklıktaki kanserdir. Tarama yöntemleri ile erken evrede tanı koyup tedavi etmek mümkün. Metastaz yapmamış hastalarda temel tedavi cerrahidir. Operasyon sonrası evreye göre nüksü engellemek için adjuvan kemoterapi verilir. Adjuvan kemoterapi kolon kanserinde %5-15 oranında nüksü azaltır. Hastaların büyük çoğunluğu ameliyat sonrası kemoterapi almasa da nüks gelişmemektedir. Hangi hastaların fayda göreceği ve fayda görmeyeceği net bilinmediği için nüks riski yüksek evre II ve tüm evre III hastalarına adjuvan kemoterapi standart yaklaşımdır.

Evre II kolon kanserinde DYNAMIC-II çalışması kanda bakılan ctDNA düzeyi negatif olan hastalarda kemoterapi almanın anlamsız olduğu bu hastaların %92 oranında nüks geliştirmeyeceğini göstermişti.

Son Avrupa Onkoloji kongresinde ameliyat sonrası evre III kolon kanserinde ctDNA sonucuna göre tedavi süresi ve yoğunluğunu test eden DYNAMIC-III çalışmasının sonuçları açıklandı. Bu yazımda bu çalışmanın pratiğimize nasıl yansıyacağından bahsedeceğim.

ctDNA, İngilizce circulating tümür DNA teriminin kısaltmasıdır ve dolaşımdaki tümör DNA’sı anlamına gelir. Bu, kanser hücrelerinden kopup kana karışan küçük DNA parçacıklarıdır. Tüm hücreler —normal ya da tümör hücresi— öldüğünde DNA parçaları kana karışır. Ancak kanser hücrelerinin DNA’sında, normal hücrelerde bulunmayan genetik değişiklikler (mutasyonlar, delesyonlar, yeniden düzenlenmeler) vardır. Bu özel değişiklikler, tümörün “imzası” gibidir. Dolayısıyla kan örneğinde bu imzaları tespit edebilirsek, vücutta aktif tümör var mı ya da kanser tamamen temizlendi mi anlayabiliriz.

Adjuvan kemoterapinin her hastaya bireysel olarak ne kadar fayda sağladığı belirsizliğini koruyor. Ameliyat sonrası dolaşımdaki tümör DNA’sı (ctDNA) testi, tedavi kararlarının hastaya göre uyarlanmasına yardımcı olabilir. DYNAMIC-III çalışması, ameliyat sonrası ctDNA sonuçlarına göre tedavi azaltımı (de-eskalasyon) veya artırımı (eskalasyon) stratejilerini araştırdı.

Yöntem:
Bu çok merkezli, randomize faz II/III çalışmada, evre III kolon kanseri hastaları ameliyattan 5–6 hafta sonra tümör kaynaklı ctDNA testi yapılarak rastgele iki gruba ayrıldı (1:1): ctDNA’ya dayalı yönetim veya standart yönetim. Hekimler önceden standart adjuvan kemoterapi protokolünü belirledi. ctDNA rehberli grupta, ctDNA negatif sonuçlar Adjuvan kemoterapi azaltımını tetikledi:

• 6 aydan 3 aya düşürülmüş fluoropirimidin tedavisi veya gözlem,
• 3 aylık ikili kemoterapiden tek ajan fluoropirimidin tedavisine geçiş,
• 6 aylık ikili kemoterapiden 3 ay ikili veya tek ajan fluoropirimidin tedavisine geçiş.

Birincil sonlanım noktası, 3 yıllık nükssüz sağkalımdı.

Sonuçlar:
Değerlendirilebilir 968 hastadan 702’si (%72,5) ctDNA negatifti; bunlardan 353’ü ctDNA rehberli, 349’u standart tedavi grubuna atandı. Medyan takip süresi 45 aydı.
319 hasta (%90,4) protokole uygun şekilde tedavi azaltımına gitti. Tedavi azaltımı, standart yönetime kıyasla oksaliplatin temelli kemoterapi kullanımını anlamlı şekilde azalttı (%34,8’e karşı %88,6; P < 0,001). Ayrıca, 3. derece ve üzeri önemli yan etkiler (%6,2’ye karşı %10,6; P = 0,037) ve tedaviye bağlı hastaneye yatış oranları (%8,5’e karşı %13,2; P = 0,048) daha düşük bulundu.

Ancak, ctDNA rehberli tedavi azaltımının eşdeğerliği istatistiksel olarak doğrulanamadı (3 yıllık nükssüz sağkalım: %85,3’e karşı %88,1; fark = -%2,8; %97,5 alt güven sınırı = -%8,0).
Önceden planlanmış alt grup analizinde, klinik olarak düşük riskli tümörlerde (T1–3N1) tedavi azaltımının eşdeğer olabileceği gözlendi (3 yıllık nükssüz sağkalım: %91,0’a karşı %93,2; fark = -%2,2; %97,5 alt güven sınırı = -%7,2).

Sonuç:
Ameliyat sonrası ctDNA’sı negatif olan evre III kolon kanseri hastalarında nüks riski düşüktür. ctDNA rehberli tedavi süresi ve yoğunluğunun azaltımı uygulanabilir bir stratejidir; oksaliplatin kullanımını ve yan etkileri belirgin şekilde azaltırken, özellikle düşük riskli tümörlerde (T1–3 N1) standart tedaviye yakın sonuçlar elde edilmiştir.