Kanserde Yeni Tedaviler, Bu mücadelede Neredeyiz, Nereye Gidiyoruz, Nihaiyi Zafer Yakın mı?
İnsanlığın kanserle deneyimi ve mücadelesi milattan önceki dönemlere kadar uzar. Mısır papirüslerinde elde edilen bilgiler MÖ 2500 yılında, Mısırda kanser hakkında zamanın doktorlarının bilgisi olduğu ve zaman koşularına göre mücadele ettiği bilinmektedir. Bu dönem hakkındaki bilgilere papirüsler ile ulaşıyoruz. 1862 yılında Edwin Smith adlı bir antikacının ve Mısır dil bilimcisinin Mısır Luksor kentinde aldığı bir papirüste, meşhur hekimi olan İmhotep ve onun öğretilerinden bahsedilmektedir. Bu öğretilerde kanserden bahsedilmektedir.
Herodot MÖ pers kraçilesi Atossadan ve onun yakalandığı meme kanserinden bahseder. Atossa kanserli memesini Yunanlı bir kölesinin aldırdığını buradan öğreniyoruz.
Hipokrat MÖ 400 yıllarda bu hastalığı yengece benzetip Karkinos adını vermiş. Bu tanımlama bir yönüyle doğru bir yönüyle bizi yanıltmaktadır. Tüm kanserli dokuların ortak özeliği vardır, örneğin kontrolsüz bölünmek, metastaz yapmak, bölünmeyi durduran sinyalleri dinlememek gibi. Fakat handikabı da bulunmaktadır, kanser diye bir hastalık yoktur, hastalıkları gurubudur, çok sayıda kendine özgü dokulardan, farklı hücre kümelerinden köken alan, kendine özgü mutasyaonları, yolakları olan çok sayıda hastalıklar kümesidir. Bu yüzden nihaiyi zafer bir hastalığa karşı değil, her hastalık kümesinde onların olduğu cephede sürmektedir.
MS 160 yıllarda, Galen dört sıvı kavramıyla, kanseri siyah safra olarak adlandırır. Galene göre kanser siyah safranın hapsolmuş haliydi.
1500 Yıllarından sonra Vesalius insan anatomisini incelemesiyle Galen teorisini yerine, insan anatomisi ve onu istila eden kanserle karşı karşı olduğunu anlıyoruz.
19 yüzyılın ortalarında Lister antiseptiği cerrahi girişimlere sokarak, Cerrahide yeni çığır açıyor.
Bilroth gastrointestinal tümörlerin cerrahisinde başarılı operasyonlar yapıyor. Kansere karşı mücadele kökten alıp çıkarma şiarıyla tam hız bu yılarda sürüyor.
19 yüzyılın sonlarına doğru efsane cerrah William Halsted, meme kanserinde radikal mastektomiyi uyguluyordu. Bay Halsted’da kökten alıp çıkarma şiarına uyarak çıkarabildiği kadar daha çok doku ve lenf nodu çıkarıyordu.
1989 yılında William Halsted Amerikan Cerrahi Birliği’nin New Orleans ‘taki konferansında ameliyat ettiği 76 meme kanserli hatanın verilerini sundu, hastalarının yarısı 3 yıl üçünde kaybedilmişti. Mücadele sürüyor, fakat nihaiyi çözüme çok uzaktık. William Halsted bu ekolde çok sayıda Harvey Cushing gibi ünlü cerrah yetiştiriyor.
? 1895 Wilim Röntgenin X ışınlarını bulmasıyla, bu mücadeleye radyoterapi giriyor.
1896 yılında 21 yaşında bir öğrenci olan Emil Grubbe hastalığı tekrar etmiş bir meme kanserli hastasında X ışınlı tüpüyle tedavi ediyor.
1947 Sindey Farber , New York’da antifolatı lösemili çocuklarda kullanarak, kemoterapi kavramını kanserle olan mücadele gündeme sokuyor. Bonadonanın 1970 yılların sonlarında CMF rejmininin meme kanserinde kullanılmaya başlanmasıyla uzun yıllar kemoterapi kanserle mücadelede önemli silah olarak görüldü.
1990 yılların sonu ve 2000 yılların başlarında hedefe yönelik tedaviler kanser mücadelesinde yerini aldı. Bu jenerasyonun ilk örneği FDA 2001 yılında onayladığı bcr-abl füzyon genin tirozin kinaz aktivitesini inhibe eden Glivec molekülün kronik myeloid lösemide kullanılmasıdır. Bu buluştan sonra çok sayıda kanser türünde çok sayıda hedefe yönelik molekül günlük pratiğe girdi.
2013 yılında İpilimumab adlı molekül agresif cilt kanseri olan maling melanomda uzun yıllar sonra ilk defa hayatı uzatan sonuçları açıklandı. Bu çalışmayla beraber immünoterapi çok sayıdaki kanserde tedavi yerini aldı. 2015 Amerikan ulusal kanseri kongresinde Pemriluzumab adlı immüno tedavi 13 ‘den fazla kanser türünde kullanılmasıyla ilgili verileri sunuldu.
İmmünoterapi nedir, kanser sadece, kontrolsüz büyüme, metastaz yapmaz, aynı zamanda insan immün sistemini de baskılar, kansere ve zararlı antijenlere karşı savaşan sitotoksik T hücrelerini baskılar. İmmünoterapi, kanserde savunma yeteneğini bloke eden resöptör yada antikorları bağlayan molekülerin kullanılarak, immün sistemin kansere karşı aktif olması sağlanır
Bu tedavinin en büyük çıkmazı, immün sistemin aşırıaktifleşmesiyle, sadece zararlı kanser hücreleri değil, insanda organizmasındaki diğer sistemlere karşıda saldırganlaşması, bu paradoks , tedavinin en büyük çıkmazıdır.
2015 Avrupa Kanser Kongresi, akciğer, skuamöz, adeno, küçük hücreli kanserde çok sayıda immünoterapi tedavisinin güncel tedaviye gireceğini gösteriyor. Aynı zamanda, böbrek, idrar torbasında bu moleküler tedavide yerini alacak.
Beyin tümörleriyle ilgili olumlu çalışmalar bulunmaktadır.
Fakat maalesef bu tedavilerde kanserle olan mücadelede nihaiyi zafer bize sunmuyor.
En iyi sonuç ikili kombinasyon şeklinde nivulumab+ipilumab ile maling melanom hastalarının %50 yanıt, bu oran diğer kanserlerde daha düşüktür. Bu sonuçlar şunu gösteriyor, mevcut çalışmalara göre %10-50 oranında bu tedavilerin başarı oranı var. Fakat bu tedavilerin en önemli özeliği tam hastaların bir kısmı, melanomda yaklaşık %20, 5 yılı aşan bir yaşam platosu elde edildi. Bu ne demek, bir gurup hasta bu tedavilerle, diabet, böbrek hastalığı gibi, kronik kontrol edilebilir hastalık gurubuna girecek.
ÖNGÖRÜ: İmünoterapi, çok sayıda kanser hastasında, ilk basamak kemoterapi ile birlikte kullanımı gündemdedir. Daha önce aktif yolakları tanımlanmış kanserli hastalarda hedefe yönelik tedavilerle birlikte kullanılacak. Maliyet dolayısıyla önemli bir oranda tedaviye ulaşamayanlar olacak. Amerikan sağlık sistemine göre, halkın %50 bu tedavileri alamayacağı öngörülüyor. Kanser hastalarının önemli bir kısmı kronik hastalık şeklinde takip edilecek ve mutlak ölümcül kader değişmeye başlanacaktır. Kanserle mücadelede yeni bir dönemeçteyiz, her şey yeniden yazılıyor, kanser evrelemesi artık TNM tek kriter değil, konağın immün yanıt durumu ek olarak eklenecek. Sadece immünoterapi değil, immünoterapiye uygun hale gelmesi için yeni immünmodülatör tedaviler gündeme gelecek. Kısacası yeni bir kavşaktayız, çok bilinmeyen ve umut vaat eden bir serüvenin başlangıcındayız. Maalesef ilk mücadele tarihinden beri hedeflediğimiz tam nihaiyi zafer kısa vadede tüm güzel başarılara göre gözükmüyor.
